O primeiro ginecologista que descobriu a importância do treinamento muscular para suas pacientes foi Dr. Arnold Kegel, em 1952, que ao tratar a incontinência urinária por tensão nas mulheres, verificou que muitas de suas pacientes anorgásmicas passaram a apresentar orgasmos e aquelas que possuíam orgasmos, melhoraram a qualidade do mesmo.

Nos últimos anos inúmero pesquisador tem estudado essa região do organismo, tão importante para a qualidade de vida. Estes estudos ampliaram a visão anátomo funcional do assoalho pélvico, principalmente em relação ao tratamento da incontinência urinária de esforço genuína, de maneira a que o tratamento seja eficaz e com baixa morbilidade.

A cirurgia para incontinência urinária tem um sucesso razoável que varia de 60 a 80% em cinco anos, mas com algumas seqüelas que, na maioria dos estudos não são destacadas. Por exemplo, a cirurgia pode causar disfunções miccionais, desde o fluxo diminuído até a retenção permanente, além de, em aproximadamente 10 a 20% dos casos, se instalar a instabilidade do detrusor no pós operatório.

Para entender melhor as últimas considerações gostaria de falar sobre o funcionamento da bexiga:

Em condições normais, a bexiga é enchida lentamente, sendo capaz de armazenar urina por várias horas sem nenhum desconforto.

Após atingir determinado volume, a bexiga envia ao cérebro a sensação de plenitude vesical e, no momento oportuno e de maneira voluntária, inicia-se a micção. A incontinência urinária ocorre quando a bexiga não consegue armazenar a urina ou é incapaz de se esvaziar completamente.

A bexiga não consegue armazenar por dois motivos:
1) Hiperatividade da musculatura: contração do detrusor independente da vontade da pessoa.
2) Uretra hipermóvel ou lesada: quando ocorre um aumento da pressão abdominal, por exemplo, quando a paciente tosse, essa pressão extra é também transmitida à bexiga. Em condições normais, a uretra é capaz de suportar qualquer aumento da pressão abdominal porque a porção da uretra localizada dentro do abdômen recebe a mesma pressão, neutralizando, assim, o resultado do esforço. Por outro lado, quando há um relaxamento do assoalho pélvico a bexiga e a uretra sofrem um processo de herniação, de maneira que, durante o esforço, a uretra se move para uma posição extra abdominal na qual deixa de receber o aumento da pressão abdominal. Na ausência desse aumento compensatório da pressão abdominal, a pressão vesical supera a uretral, ocorrendo, assim, a perda urinária.
3)
Em termos fisiátricos e fisioterapêuticos, devemos ter uma visão não só do assoalho pélvico, mas de todo o corpo. O conjunto dos músculos e ligamentos da parte dorsal da bacia e dos membros inferiores sustenta de modo estático, a bacia em equilíbrio (formando uma “barra horizontal”). A cintura pélvica sustenta toda a parte superior do corpo.
A posição equilibrada da bacia faz com que o conjunto dos órgãos pélvicos não exerça grande pressão sobre o assoalho pélvico.
Se, por exemplo, o tônus da parede abdominal diminuir muito, terá uma maior pressão sobre o assoalho pélvico. Neste caso, esta pressão exercida anteriormente sobre o púbis e o assoalho pélvico pode levar ao relaxamento desses músculos e descida genital (prolapso). Desta forma, anomalias e vícios de postura podem causar ou piorar o prolapso genital (queda) com conseqüente desequilíbrio da cintura pélvica e relaxamento da musculatura do assoalho pélvico. O equilíbrio da bacia é conseguido em grande parte pela musculatura abdominal de tônus adequado, cuja inserção se localiza na própria bacia, que, por sua vez, é fixada à coluna por ligamentos.

As articulações sacro ilíacas conectam o fêmur ao sacro, sendo seguras por fortes ligamentos para que seja capaz de sustentar todo o peso da parte superior do corpo.

O sacro é sustentado por ligamentos bem desenvolvidos e fortes (ligamentos sacrociáticos e interósseos) que suportam o peso do tronco sobre o mesmo, transmitindo-o ao fêmur.

Abordamos a “anatomia desta região do corpo, porque o relaxamento e “afrouxamento” destes ligamentos podem estar relacionados com diversas situações clínicas como gravidez e constipação fecal. Vícios de posição parecem estar relacionados à piora do prolapso genital (queda) e consequentemente, da incontinência urinária, apesar de não haver estudos experimentais e/ou clínicos que comprovem cientificamente esta relação.

Em relação à incontinência urinária, estudos recentes demonstraram que pacientes com incontinência urinária de esforço apresentam alterações eletromiográficas e de latência com diminuição na condução nervosa do ramo perineal do nervo pudendo, que enerva a musculatura estriada peri-uretral (Smooks ET al.). Investigações neurofisiológicas como a de Gelpin e AL (1989) mostraram alterações histológicas sutis, mas significativas na musculatura estriada peri-uretrais em mulheres incontinentes. Outro estudo de Smuth ET AL demonstrou uma denervação parcial do assoalho pélvico com subsequente regeneração como um processo que ocorre normalmente em mulheres com o aumento da idade e da paridade. Estudando mulheres com incontinência urinária e mulher continente concluiu ainda que as primeiras apresentassem uma denervação bem mais significativa que o grupo-controle. Estes estudos sugerem um fator neurogênico na fisiopatologia da incontinência urinária.

Ao mesmo tempo, trabalhos realizados através de dissecção de cadáveres e ressonância magnética demonstraram vários defeitos no assoalho pélvico de pacientes incontinentes e portadoras de relaxamento do assoalho pélvico. Além de demonstrarem a importância da musculatura estriada peri-uretral no mecanismo de continência, mudando um pouco a idéia de que o mecanismo da incontinência urinária de esforço se baseia em um fenômeno passivo de transmissão de pressão e, ao mesmo tempo, reforçando a importância do assoalho pélvico na continência urinária. Até agora já podemos concluir que mulheres portadoras de incontinência urinária de esforço genuína quase invariavelmente apresentam denervação parcial com subsequente regeneração inadequada, tanto da musculatura estriada peri-uretral quanto dos músculos do assoalho pélvico. O resultado deste processo seria uma ausência de suporte muscular adequado do esfíncter uretral (musculatura estriada peri-uretral) com diminuição de fechamento uretral necessária para a manutenção da continência urinária.

A reeducação do assoalho pélvico tem sido cada vez mais estudada, pois há evidências de que se exercitarmos especificamente este grupo muscular conseguirá um aumento no tônus, regeneração das fibras musculares denervadas e correção dos defeitos musculares.

Objetivos e mecanismo de ação da reeducação do assoalho pélvico.

Mecanismo de ação:
Através da fisioterapia do assoalho pélvico e músculos acessórios visamos a um aumento do tônus e força muscular nos grupos musculares trabalhados. Isto pode ser conseguido através de:
1 – promoção de um reflexo de contração do assoalho pélvico coincidente da pressão abdominal, reflexo este que produz elevação do colo vesical impedindo a perda urinária em situações de esforço.
2 – consciência dos músculos do assoalho pélvico através da contração voluntária que deve ser exercitada de maneira rotineira pela paciente para que se mantenha o benefício da fisioterapia.
3 – há evidências de que a “musculação” do assoalho pélvico promove, em longo prazo, regeneração nervosa com aumento da massa muscular e aumento da sensibilidade nervosa.

Indicações:
- profilaxia do prolapso genital e insuficiência urinária de esforço: seleção de pacientes de alto risco.
- tratamento ou melhora da insuficiência urinária em pacientes selecionadas. A maioria dos estudos tem demonstrado que o mais importante é a disponibilidade e a motivação da paciente a se submeter ao tratamento. O sucesso da fisioterapia em termos de cura é maior nos casos leves e gera em torno de 40% a 90%.
- remover incapacidades, corrigir vícios de postura que podem piorar o quadro clínico, melhora do funcionamento muscular com melhora na qualidade de vida da paciente de uma forma geral.
- melhora na função sexual: estudos recentes na área de sexologia têm demonstrado importância do músculo pubococcígeo nas pacientes anorgásmicas. Além disso, o controle consciente da contração do assoalho pélvico parece ser importante fator no desempenho sexual feminino.
- tratamento da constipação intestinal e da incontinência fecal. Há evidências que estes casos podem ser melhorados com o tratamento fisioterápico, já que o tratamento cirúrgico para a incontinência fecal tem índices de sucessos pobres.

Modalidades de tratamento

Existem várias formas de se exercitar o assoalho pélvico. A indicação de cada tipo de tratamento dependerá da disponibilidade da paciente e da equipe e, em alguns casos, da avaliação clínica inicial. As pacientes mais jovens, sem cirurgia sobre o colo vesical, com duração dos sintomas de menos de quatro anos, não obesas e com boa pressão uretral são aquelas com o maior sucesso no tratamento em curto prazo (3-6 meses).

Cinesioterapia

A cinesioterapia consiste em exercícios que visam primariamente à contração igualitária e sinérgica dos grupos musculares do assoalho pélvico e os acessórios (glúteos, abdominais, adutores e abdutores).

Técnica de Kegel

Estes exercícios fortalecem a musculatura vaginal e permitem que a mulher sinta mais prazer durante a penetração. O homem tem um benefício indireto, porque a parceira aprende a massagear o pênis com a vagina, por meio de contrações.

1 – Contração vaginal: sentada numa cadeira, contraia os músculos da vagina como se apertasse algo dentro dela. Conte até três e relaxe. Repita dez vezes, Em seguida, contraia e relaxe a musculatura rapidamente, como se imitasse o ritmo de uma respiração ofegante. Conte até dez. Total: 20 repetições.

2 – Contração de glúteo: De pé, contraia o bumbum. Tente unir as nádegas o máximo que puder. Conte até três e relaxe. Faça dez vezes. Em seguida, contraia e solte o bumbum mais rapidamente, imaginando que acompanha uma respiração ofegante. Conte dez vezes. Total: 20 repetições.

3 – Bambolê: Com as pernas semi-flexionadas, faça movimentos circulares, como se usasse um bambolê. São quatro tempos:
- a pélvis vai para cima e para frente;
- o quadril vai para a esquerda;
- o bumbum é empinado para trás;
- o quadril vai para a direita.

Total: 10 repetições.

4 – Contração anal: Deitada, flexione as pernas e eleve o quadril. Fique apoiada apenas sobre os ombros e os pés. Contraia o bumbum, conte até três e solte. Faça dez vezes. Relaxe o corpo. Volte à posição inicial e contraia o ânus em três tempos: de leve, mais forte e com toda a intensidade. Faça dez vezes e relaxe. Retome o exercício, só que dessa vez contraia também a vagina, como se quisesse sugar alguma coisa com ela. Faça dez vezes. Total: 30 repetições.

5 – Sucção vaginal: Recostada na cama, insira um dos dedos na vagina e aperte-o o máximo que puder. Caso não consiga apertar um dedo, tente com dois. Faça dez vezes. Depois, tente sugar o dedo com a vagina. Ajude com a respiração: inspire e prenda o ar. Conte até três. Faça dez vezes. Total: 20 repetições.

A prática do pompoarismo

Há mais de 1500 anos, as mulheres tailandesas desenvolveram uma técnica chamada pompoarismo, cujo objetivo era enrigescer as fibras do músculo pubococcígeo. A técnica ganhou fama com o filme “O Império dos Sentidos”, com a cena em que uma mulher segurava um ovo com a vagina e depois o expelia.

Essa técnica consiste em uma série de exercícios que trabalham os três anéis musculares da vagina: o anel da entrada, o anel do meio e o anel próximo ao colo do útero. A seqüência destes exercícios não é cansativa, pelo contrário, são até agradáveis, de tal forma que muitas mulheres, com a simples execução dos movimentos, têm alcançado sensações muito prazerosas, semelhantes ao orgasmo.

A ginástica sexual do pompoarismo, além de fortalecer a musculatura da vagina e os músculos da região genital (área pélvica) traz também outros benefícios. Estes são: previnem as “quedas”, garantem orgasmos mais intensos, conferem maior mobilidade aos quadris e às áreas pélvicas, melhorando a performance da mulher na cama e intensificando suas sensações no orgasmo, confere à mulher mais confiança em si, aumentando sua sensação de feminilidade.

Dra. Maria Tereza Ribeiro Lopes e Navarro
Ginecologista e Sexóloga